くま恋お申込みフォーム

お名前	※必須
ふりがな	※必須
郵便番号（半角）	※必須
住所	※必須
年齢（半角）	歳　※必須
性別	男女 ※必須
血液型	A型 B型 ※必須 O型 ※必須 AB型 ※必須
職種	※必須
携帯番号（半角）	※必須
Mail（半角）	※必須
くま恋を知ったきっかけ	ポスターインスタグラム友人・知人ウェブ検索以前に参加したことがある ※必須
結婚歴	無し　有り　※必須
お酒	飲む　飲まない　※必須
タバコ	吸う　吸わない　※必須
趣味・休日の過ごし方	※必須
好きな食べ物	※必須
備考
規約・同意書	規約・同意書[PDFファイル] ※申し込みフォームに入力された情報を元に、当日のプロフィールカードを作成します。 ※応募多数の場合は、抽選となります。抽選結果次第でこちらからご連絡をさせていただく場合がございます。 ※必ず、規約・同意書をご確認の上、お申込みください。 ※申込み完了後、自動返信メールが送信されます。silver.ocn.ne.jpのドメイン指定受信設定をしてください。