くま恋お申込みフォーム

　募集定員に達したため、申し込み受付は終了しました。
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タバコ	吸う　吸わない　※必須
趣味・休日の過ごし方	※必須
好きな食べ物	※必須
備考
規約・同意書	規約・同意書[PDFファイル] ※申し込みフォームに入力された情報を元に、当日のプロフィールカードを作成します。 ※応募多数の場合は、抽選となります。抽選結果次第でこちらからご連絡をさせていただく場合がございます。 ※必ず、規約・同意書をご確認の上、お申込みください。 ※申込み完了後、自動返信メールが送信されます。silver.ocn.ne.jpのドメイン指定受信設定をしてください。